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Residencial:
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Comercial:
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Celular:
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E-mail:
Fax:
Marca:
Modelo:
Ano:
Portas:
Gasolina
Alcool
Flex
Diesel
Valor Kit Gás
Placa:
Seguro novo?
não
sim
:
Vencto.
Bônus:
Classe :
Relação do principal motorista com o segurado:
próprio
outros
:
Está sendo o principal motorista :
a pessoa que utiliza 85%
a pessoa mais jovem
Condutores
1o sexo:
masc.
fem.
- Data de nascimento:
Relação c/ segurado:
2o sexo:
masc.
fem.
- Data de nascimento:
Relação c/ segurado:
3o sexo:
masc.
fem.
- Data de nascimento:
Relação c/ segurado:
Estado civil:
solteiro
casado
divorciado/separado
viúvo
Possui filhos até 17 anos?
não
sim
Reside com o principal condutor pessoas na faixa etária entre 18 e 24 anos?
não
sim
Sexo desta(s) pessoa(s):
masculino
feminino Utilizam o veículo?
não
sim
Quer estender cobertura para não residentes na faixa etária entre 18 e 24 anos?
não
sim
Sexo desta(s) pessoa(s):
masculino
feminino
Utilização do veículo
Utiliza 2 ou mais dias da semana para visitas de clientes?
não
sim
Possui garagem:
Na residência?
não
sim
Reside em:
casa
apartamento
condomínio fechado
//
portão automático
porteiro
No trabalho?
não
sim
não utilizo
Na faculdade/colégio/pós?
não
sim
não utilizo
Distância da residência ao trabalho
km, uso mensal do veículo
km
O documento está no nome de quem?
Quantos veículos há na residência do segurado?
O veículo está financiado ?
não
sim
Profissão:
Informações Adicionais :
ICRIATIVA
Life Vitória - 2009
